Dissertatio medica chirurgica inauguralis de arthrocace genu

21쪽

da in dum peremiaverit morbus, licet articulus multum intumescurit, et symptomata inflammatoria adhuc exstent, plerumque de fluidi in ca ita te presentia subdubilatur. Tu more indurescente, magis magisque naturalis articuli mobilitas imminuitur. Id ipsam tumefactionis formam Non parum attendendum est ; quum enim nullam cum articularibus Ossium extremi latibus similitudinem habeat, necessario a naturali articulationis sorinudissere debet. Praecipue a membranae Synovialis diste Sione provenit tumor, cujus proinde forma maxime tunc pendet a ligamentorum tendiniuit lue situ, quibus, dum certos quosdam motu S essicere velit aeger, impeditur, et in alium sensum sese dirigere compellitur. Sic in genu tumor praecipue in parte auteriori et inferiori se moris Sub musculis extensoribus observatur, quo in loco Donnisi textus cellularis deprehenditur, parum resistens, inter musculos illos et ossa situs. Saepe etiam tumor ille eadem magnitudine inter rotulam ligamentaque lateralia invenitur. Fluidum in cavitate articuli contentum substantiam adiposam Versus partes externas pellit,

quibus facilius, quam alibi, recipitur. Quae usquedum dicta sunt, plerisque in casibus, in quibus morbus ille

existit, locum sortiri opinor. Tu moris forma sive a sui do sive a subflatilia solida proveniat, maxime a ligamentis, tendinibus vicinis, nec non a majori minori ve illorum resistentia dependet. Hae cirCumstantiae, licet mitiores ideantur, attentionem tamen nostram merentur, quippe quibus in dia gnosi constituenda non parum adjuvamur. His positis dubitare amplius non licet, membranam Synovialem modo majori, modo minori inflammatione assici posse, et animadvertendum est hanc gravioribus Symplomatibus apparere, Celeriorique passu procedere, quam Usque dictum fuit, si non chronicae sed acutae inflammationis characteres habeat. Statim post primum perceptum dolorem, tumefactio locum habet, rubescit cutis, crescit dolor et motu irritatur; continuo articulum in eodem Statu locatum Servat aeger, et fere semper in statu medio sexionem et extensionem inter. Haec Symp tomata concomitatur febris inflammatoria, modo gravior, modo levior. Paucis intercessis diebus si nulla morbi cura habeatur, in chronicum abit. Si vero conveniens instituatur curatio, radicaliter sanari potest. Caeterun1ObServandum non exacte inflammationis acutae chronicaeque limites describi

22쪽

posse: nempe hi termini Summum quidem et insimum inflammationis gradum satis exacte denotant; Verum ejusdem sunt gradus intermedii, quos, Si ad acutum Vel citronicam absolute referre velis, distinguere omnino dissicile foret. Hac occasione, lati in similibus plerisque casibus, satis a pathologo factum erit, si hoc attingat, ut praecipuas morbi varietates, Varia Ita e symptomata designet, et Sic caeteros huc perducet,

ut si satis perspicuo ingenio praediti sint, in ipsis morbi characteribus dignoscere queant levissimas illas disserentias, quas verborum inopia desinire haud patitur, sed quarum cognitio in praxi medica, chirurgicuque maXimi est momenti. Increscente malo, membranaque Synoviali Ulceratu, rigor exiguus lexisque tantum tumefactio eXistit, et nullia S, Ut ita dicam, Sentitur dolor. Haec Symplomata gradatim augentur. In plerisque hisce casibus articulus live reducitur, iat vix Ullos admittat motus, in caeteris vero certum semper mobilitatis gradum cODServat. Eadem eSt tumefactionis forma quae Observatur in inflammatione, Sed non adeo regularis. Tumor mollis et elasticus est, manuique fluctuationis praesentiam exhibet. Quod si ex plorandi gratia unam tantum manum admoveat, in BPertissimum erro

rem incidere potest Chirurgus, etiam peritissimus, et fluidi maximam adesse copiam iudicabit, licet talis nulla sit; si vero utrique lateri simul manus applicemus, fluctuationis absentia nullum fluidum adesse penitus

Ante abscessuum eXistentiam et cartilaginum ulcerationem, non nisi

parum aut nihil doloris patitur aeger; et quidem tunc dolor in quibusdam

CaSibuS adeo parum intensus est, ut Cartilaginum ulCeratio morbum pri mitivum constituere videatur : citius Sanuntur abSCeSSus et minorem puris

quantitatem Stillant quam in ulceratione cartilaginum. Hac periodo febre Lectica assicitur aeger, emaciatur, et senSim Sensimque Perit, nisi membrum tollatur. Pro variis casibus etiam hujus morbi variat progressus. Communiter, antequam ad Summum perveniat gradum, unuS alterve est luit annus et interdum in longius tempus protrahitur; quandoque adeo sit indolens, ut integri transeant menses, quibus nulla morbi appareat mutatio; pari modo ac pulmonum tubercula aut squirrus mammae in quibusdam casibus per plures menses, imo per unum Vel duos annoS in eodem Statu maneant.

23쪽

Morbi liuiusce diagnosis distinctu plerumque facilis est. Scilicet, in plerisque casibus, ex tumefactione rigorisque articuli progressu, qui absque ullo dolore perscitur, ex tumoris mollitie et clasticitate, absente fluctuatione, ab aliis quibuscumque genu assectibus morbidis commode di gnosci potest. Interdum tamen in errorem induci potest chirurgus, tunc videlicet quando membranse Synoxialis chronica adest insammatio. 10 Quum membrana synovialis quoad statum pathologicum, mutationem subierit, sieri potest ut simul suidi supersiciei internae vitiosa detur secretio; tunc crescit articuli volo meri non ex syn Ovia, sed ex serositate turbida, in qua lymphae coagii lubilis nascuntur globuli, unde fit, ut tumor eosdem

fere eXternOS praebeat characteres, quam Si membrana synoxialis insani mala iret. Verum in hoc casia non eo tumor tollitur remedio, quo

brevi tempore Sanaretur, Si a Simplici phlegmasia penderet. Quod si ad

hanc circumstantiam uitendam US et Omuiu diligenter eX ploremus, quae morbiim PraeceSSere, xeram illi US naturam dignoscere haud dissicile erit. 20 QDum membrana synovialis, Sublata inflammatione, Spissitudinem aliquam conservat, et lympha coagia labilis in cavitatem articularem sese

profuderit, tumor ille quandoque tunc ita persimilis illi est, qui incertis casibias liuios morbi observatur, Ut non Semper ex simplici aspectu et praesenti articuli statu exactam illius ideam tradere admodum facile

sit. Ut rectum ferat judicium, debet praesertim in originem primaque

assectionis symptomata inquirere Chirurgus, quorum Si non plenam Certitudinem obtinere queat, tunc ad ipsos posteriores morbi progressuSattentionem sectere debet. Quod si Arthrocacis sedes in cartilaginibus sita Sit, tumor tun C SabmagnuS QSt, Propter Speciem quamdam vegetalionis, densitatem illarum augentis, ipsaeque cartilagines molles, albae, fungosae inveniuntur; arti culorum extremitates, iisdem involutae, contiguitatem ampliUS non re Cipiunt, et quilua, Crescente malo, maxima partium mollium facta sit distensio, tibiae capiat Sensim sinisimque ah actione musculorum seXorum retrotrahitur, in poplite sedem sumit et luxatio locum liabet. In tali casu condyli senioris Ultra modum prosiliunt, et OSSihim Superficies arti culares pro parte, vel etiam in totum ab invicem Sejunguntur. Talem

24쪽

turbam necessario vividi concolnitantur dolores, ex dis ortione atque irri latione, textum sibi OSum proximum graVante, Producti. Haec Symplomata aliquantisper remittuntur generali prolapsu qui luxationi succedit;

verum mox redeunt reCI UdeSCuntque. Cartilagines tumes acipe magis in a

gisque emolliuntur, dissolvuntur, et quidquid ex earumdem destructione Dascatur, in partibus agglomeratur Vel absceSSUS producit. Evanescunt tandem liaec Organa et in ossium superficie denudata sormatur cariet sedes, qua ipSa ossa penituS destruuntur. IIunc in modum gravissima Artlirocacis species procedit; ost dum in cartilaginibus primaria ulcera tionis sedes sese manifestat, tunc tantiis noti est articuli tumor, et phlegmasia, quae hUDC statum praeit, fere Semper SubobSCura est. Omnibus aetatibus communis est, praecipue tamen puerOS et vigenti annis minores allicit. Et si genu membranae synoxialis inflammationi maximopere obnoxium sit, nihilo tamen minus Cartilaginum Ulceratio saepissime ob linet. Quod si locum habeat, in articulo as ecto dolor sentitur primo levis et momentaneos; in primo morbi Stadio penitus sustollitur, quam diu plenum per aliquot dies quietem Servet aeger, quo vero statini membro uti velit, redit; sensim et Sine SenSu perpetuus et graviSsimus praesertim tempore uoetis sit dolor, adeo ut Somnum aegri interrumpat; praecipue in parte interna capitis tibiae Seutitur, interdum etiam totum os assicit. Cogitur in eadem pOSitione manere aeger, motu Scilicet maximopere irri tante: ordinario genu Semi sexum retinet, nec pedem, cujus membrum laborat, ad solum, corporis enitendi gratia, eXtendit. Dis eri ratione symptomatum Ulceratio Curtilagitium genu ab inflamma tione membranae Synovialis, quod in priori casu dolor in principio levis est, dein progressu temporis, intensiSSimus fiat, Uti in altero casu praecise contrarium obtineat. Altera adhue est Circumstantia qua cartilaginum ulce ratio ab aliis quibuscumque morbis articulationem usicientibus decernitur primo nullus evidens tumor dolorem comitatur, uec umquam nisi post

quartam quintam e hebdomadem apparet, et quandoque etiam pluribus post morbi initium elapsis mensibus. Hujus ratio per Se patet, nec ulla explicatione indiget, et quod ad auxilium attinet, quod in diagnosi con

stituenda asserre potest, illius momentum nemo non Sentit. Non tamen

25쪽

indisserenter concludere licet, quoties in genu levis sentiatur dolor ab

sente liuiae tactione, toties cartilaginum Ulcerationem existere; hoc enim symptonia vel ab ipsorum mei oSSium, ligamentorum, substantiae adi posse articuli inflammatione, vel a simplici asseclione nervosa produci PoteSt: nam Semper chirurgo obviam venient casus, in quibus existimabit hoc symploma ab una alterave illarum Causarum Originem ducere. Verum dum dolor persistit et augetur, atque tandem gravissimus sit, dum articuli motu simultaneaque supersicierum articularium pressione accrescit, atque dum elapso aliquo tempore, tumefactio, qualem modo descripsi, locum habet, tunc jure statuere possumus morbum in cartila ginum ulceratione consistere. Qui hunc genu morbum comitatur tumor ab eo dissert, qui in morbis membranae Synovialis, de quibus antea egi, supervenit. Ρendet ab eXigua textus cellularis externi articulationis phlegmasia, a morbo qui ibidem Sedem locaverat Suam, ortu. Ordinario minoris est momenti tumefactio, licet major appareat quam revera est, propter musculorum membri diminutionem. Forma persimilis est ossium extremitatibus articularibus. SecUs ac in insummatione membranae syno vialis, nulla jam fluctuatio decernitur: non ea adest elasticitas, quae existit dum membrana SynoxialiS mutationem Structurae morbidam subierit. Verum pauci occurrunt caSUS, in quibus articulus fluido scaturiat, in quibus tumor forma a modo descripto disserat, et in quibus fluctuationissensias percipiatur. 1' Membranae synovialis inflammatio tanquam morbum Secundarium SeSe Osserre poteSt, Ulceratio cartilaginum veluti eamdem praecessisset, et Synoxiae in articulo est Sio tamquam sequela. 20 In pro vectiori cartilaginum ulcerationis stadio Supervenit abscessus, qui partium mollium ulcerationem producit, atque communiter in cute erompit nonnunquam Vero PUS in articulo Colligitur, membranam synovialem

distendit, et tumorem parit persimilem illi, quem si synovia distenderetur.

Debet in hisce casibus diagnostin i stabilire chirurgus ex acceptis narra tionibus, ex gradu atque natura doloris, quem Sentit aeger, nec non ex generali valetudinis statu, hoc perpetuo considerans, scilicet Vesicrantia rarissime utilia eSSe, utpote quae nimiam Syn Oviae, nunquam Vero puris absorptionem ProVocant.

26쪽

Est igit tir l,laecipi tum signum diagnosticum dolor, qui ab initio morbi

ut sente tumefactione, eo in loco Sentitur, in quo praesens est morbi sedes, atque post abscessus formationem generaliS Omnium Symplomatum ag gravatio. Existente suppuratione totius SyStematis alteratio a variis cir cumstantiis, ab aetate, aegrotantisque viribus dependet. Pro morbi progressu in variis casibus variat cartilaginum UlcerationiS progressus: generatim tarduS eSt. Nunc de symplomatibus alterationis ossium primitivae dicendum; verum antequam hoc aggrediar, non inutile milii videtur praemittere, quo in senSu vulgariter accipitur vocabia tum Scrophula. HOC VOCabulum raro sensum omnino juStum offert; etenim non semper distinctu facile est quaenam ab hoc morbo Symplomata pendeant, et quae illi aliena sint. Vulgariter, uti jam in Arthrocacis divisione dixi, omnes fere articulationum assectiones tanquam scrophul Osse habitae suere. Verum enim vero non omnino impossibile mihi videtur probare illos individuos, quos Scrophia Iosam habere praedispositionem notum est, prae caeteris Arthrocaci magis obnoXios esse. Alismen quoniam haec Symplomata frequentissime sese manifestent, licet illa praedispositio non existat, inde non tanti mihi videtur momenti eadem considerare, tanquam necessario morbi illius partem esti cientia, sed illa melius tanquam Scrophulosa diSignare, quam ipSam membranae synovialis inflammationem morbum mercurialem appellare, utpote qui aliquando ab adhibito mercurio ortum trahat. Sed alius est morbus qui articulos assicit, et qui iisdem characteribus, quibus Scrophialosa lues, SeSe manifeStat, apud eos praeSertim Occurrens, qui aspectum Scrophul OSum praebent, et qui morbus alia Symplomata Scrophulosa vel praecedit, vel comitatur. In hocce morbo substantia cellulosa primarie assecta est, et cartilaginum, Sta perficies articulares ambientium, Seeundaria tantum est Ulceratio. Ulceratis Cartilaginibus Subsequens morbi progressus in multis idem est, qui dum haec ulceratio primaria est. Morbum Sci Ophul Osuincum eo de quo ultimo loco egimus facilius confundere eSt, quam cum quolibet alio. Sub certis circumstantiis quamdam inter Se relationem utriusque habent symptomala; disserentias tamen nonnullaS Osserunt, ex quibus diligens acutusque practicus verum conStituere diagnOSim recte

27쪽

queat, saltem in casu, in quo non tant0s morbus localis secerit progressus,

nec ipsa generalis constitutio taliter assiciatur, ut tunc unusquisque iii diagnosi stabilienda errare pOSSit. Quamdiu morbus in substantia ossium cellulosa progreditur, antequam alios textus assiciat, et quamdiu nulla adhuc evidentia exstent tumoris indicia, levem dolorem sentit aeger, nunquam lamen adeo intensum, ut funestas protrahat sequelas; quandoque tantuIUS est, et tam exiguus, Ut vix percipiatur. Post aliquod tempus, modo brevius, modo longius, partes articuli externas inter et internas incipit existere sympathia, et Sero, lymphaque coagulabili in textu cellulari essusis, augetur articuli moles. Tumor initio laxus est et elasticus, in provectiori xero stadio Cedematosus sit, et licet in illa periodo ordinario major sit, dum cartilaginum ulceratio tanquani morbus existat primitivus, hic tamen in specie tantum est, quia membri

inertis non aeque emaciantur muSculi. In priori CaSu observatur, Saepissime tumorem apud pueros et praeSertim tredecim annis minores, qui frequenter Scrophialosa articulorum lue graVantur, non adeo eXtenSum, et tactui paululum duriorem esse, quam apud adultos. Si nulla morbi articulariS praeexis tentis fuerit suspicio, exstante tumefactione eadem semper erui potest; et si aeger infans est, nutrici parentibusve primos morbi essectus Ordinario os tendit tumor : puer claudicabit et lacrymis aliquando dolorem exprimet. Tu morem laxum, elaSticum, Cedemutosumque dixi, et quae praemisi Sussiciunt, ut scrupulOSius indicare opus non sit, quae hunc inter atque eum, qui obtinet, dum membrana Synovialis inflammatur, tumorem existit disserentia. Crescit sed non aequali modo tumor, multoque magis augetur poSt grave membri exercitium, quam dum absolutam quietem diu Observaverit aeger : aecres cente malo, cartilaginibusque Ulceratis, etiam dolor crescit, Sed abscessibus demum formatis, partibusque, quae circumjacent, distensis inflammatisque, acer sit, et tunc cutis purpureo-rubrum induit colorem. Lente procedit absceSSUS, et dum erumpit, pus clarum Substantia coagulata miXtum emittit. POStea non tam copiosa est evacuatio, densaturque, et tandem similis sit materiae caseosae, quae in glandulis absorbentibus scrophulOSis continetur. In plerisque casibus, varii successive, sed diversis intervallis, nascuntur abscessus, quorum alii Satiantur, alii vero aperti manent, et formam Sinus

28쪽

si stulosi praebent, in quibus si specillum introducatur, ossium cari ei eXis tentiani colligere possumus. In hoc Statu saepe per plures menSes, interdum etiam diutius absque ulla virium xitatium deperditione subsistit morbus. In quibusdam minias prosperis casibus sebris hectica aegrum occupat, quae insensibiliter eum ita exhaurit, Ut mox penitus opprimeretur, nisi ablato membro causa morbi at Stolleretiar. In aliis casibus benigne procedit

morbus, Clauduntur Sinus, aedem a disparet, et tandem integrum membri USUm reciaperat aeger absque aut cum anhylosi, respectu habito ad par tium articulum constituentium destructionem; verum lenia Semper erit sanatio, si non in prima periodo morbi retineatur progreSSUS. Nonnunquam individuos videas articulatione Scropitulosa in statu salsae anhylosis laborantes, uno tantum patente Sinu, et SiC PlureS annOS CODSumere, Bntequam ipsa per anhylosim persecta sit Sanatio. Ultima haec morbi termi Datio non eadem est ratione singularum articulationum, et eamdem rariorem eSSe ObServatur, quando morbuS Simultaneo Cubiti, manus, pedisque articulationem insectat, quam dum solummodo genu invadit. Praecipua disserentia, quae inter memorata modo Symplomata atque ea intercedit, quae occurrunt, dum cartilaginum ulceratio morbo S primarius est, maxime in vario doloris gradu consistit. Etenim in morbo, de quo agimus, Doritam gravis eSt, quam in altero, et jure mirandum, in casu assectionis liti jusce ScrophulOSpe tam eXiguos esse dolores pro tanta partium localium perturbatione . Plerumque tunc demum acerbus fit dolor, quando sub Cute nuSCitur abSCeSSUS, quo vero aperto, Statim etiam diminuitur. Nun

quam gravis ille persentitur dolor, qui physicas moralesque aegri vires frangit, uti obtinet in cartilaginum Diceratione; nisi dum in provectiori

morbi stadio pars quaedam ossis Dicerati necrost Corrupta Sit, atque Ope rata exsoliatione frustra, in articuli cavitate prolapsa, partes contiguas irritent, et sic contini os dolores produCant. Praeter hunc minimum dolorem aliae adhuc Sunt circumStantiae, quae, licet per SeSe non Sussicientes, non parvi tamen sunt momenti in diu gnosi constituenda: tales sunt aspectus generalis, et aegri constitutio, quae ad alia symptomata sci opitulosa illum praedisposuisse potuere, morbi progressus tardior, moduS Suppurationis, quae, etsi tantum ab uno laco excurrens,

29쪽

varios tamen producit abscessus. In quibusdam casibus eX tremitates ossium ulcerantur, partibuS tamen, quae ulceratioritS Sedem constituunt, in eode intextu manentibus. Apud nonnullos organa illa emolleScunt, vasculosiorufiunt et speciem quamdam Substantiae curnosae induunt, scalpello Sciu dendae sacilis. Varios Arthrocacis aspectUS, Variam eius Struct aram, OmneSque, 'IUaS praebet, alterutionis compositiones describere atque sub oculis ponere, Ut ita dicam, impossibile foret. Quantacuinque Sit PraxiS, quam multae et variae fuerint ObservationeS, novi Semper, aut Saltem Dondum animadversi, nec a ScriptoribUS notati, deteguntiar casus. Susiciat itaque prae cipuos illorum summarie indicasse, qui frequentissime Occurrulit, et a quihus alii non Disi levissime dissertitit. Variarum illarum Arthrocacis specierum saepe dissicile est diu gnosim Stabilire. Circumstantiae, ad quas praecipue in examinando genu attendere debet chirurgus, Sunt tumoris forma, Consistentia, necnou POSitio ejus, pluS minusve Profunda, cutis et textus cellularis Subcutanei Status, dolorum Sedes et gravitas, liga metitorum articulum si mantium Soliditas, facilior dissiciliorve motus ex secutio et deni irae destructionis progressus. Initio inter se maximopere distinctae, et ad sinem USque Signa quaedam citaracterisca sibi propria Servantes, variae tamen ArthrOCaCiS Species plurima Osserunt symptomata localia sibi cum caeteris communia , Phaenomena Sympathica magis mi nusve intensa, Sed ejuSdem Semper naturae, prae se ferunt. Tandem ad ultimum morbi progressum confunduntur, id est ex quocumque orti sint textu, irritatio atque destructio alios quoslibet textus invadit, atque ipsa articulatio penitus tandem assicitur. Verum accrescente morbo, dum totUS landem organismus laeditur, SubSequitur mors, vel necessaria sit amputatio, anteaquam destructio ad illum gradum pervenerit.

Quae usquedum dicta sunt, colligendo, hujusce morbi progressum inquatuor periodos dividi posse apparet. In prima periodo textus, in quem

primo Sese manifestaverat irritatio, solus asscitur, exigui sunt dolores atque non OhStaute tumore formam suam, movendique facultatem 'retinet articulus, non multum debilitatur aegrotantis valetudo, qui eOSdem Semper, licet paulo dissicilius, labores exsequi pergit. In altera periodo vel ad

interiorem, vel ad eXteriorem articuli partem SeSe eXtendit morbus, VO

30쪽

lumine augetur articulus, et aliam asSumit formam: semisexum et nonni quam omnino CurVatum membriam retinet aeger, ut Sic omnes partes

circumjectae rela Xentur, atque teXtUS irritati frictio, dolorificaque extensio in saecliatur; crescit dolor, continua sit febris, nocturna aeger premitur vigilia, nec talios motus exsequi potest. In tertia periodo suppuratio locum habet, ot in hoc stadio, uti jam dixi, luxatio obvenire potest; circum articulum dis Ormem nascuntur soci, et majori in dies invaletudine laborat aeger.

In quarta tandem periodo externe obrumpuntur abSCeSSUS, PUS Suniosum

est, foetidum, longisque illis doloribus sinem landem imponunt febris

hectica, emaciatio, diari haea, et sudores colliquativi. Caeterum pro variis partibus, quae primitive assiciuntur, atque ipso generali aegri statu, temperamentoque, etiam variat ordo, quo SucceSSive Symplomata illa sese manifestant. Antequam ad prognosim transeamuS, SupereSt, ut adhuc eXPODamuS, a

quibusnam morbis Arthrocace disserat, quod nonnunquam demonstratu perdissicile est. 1' Dissert ab hydrope articulari, eo quod in hocce morbo suctuatio adsit, si membrum extendatur, quando tunc scilicet ligamenta rotulae re laxantur, non sufficiente fluido, ut capsolae distensio nolabilis producatur. Fluido compresso exsurgit hoc os, ab utroque latere genu plenitudo emi cat: ordinario non valde dolorisi iis est ille morbus, sed in articulo rigor sentitur. Genu igitur hydrope assectum sedem constituit tumefactionis mollis, fluctuantis, membrana synoviali circumscriptae, et absque ulla cutis mutatione. Tumor ille non pari modo in omnia juncturae puncta prosilit; praesertim iis in locis apparet, in quibus capsula articularis ab omni renixu Compressioneque libera, facilius dilatari potest. Videtur itaque unice in parte articuli anteriore sese dirigere collectio Synovialis. In hoc loco capsula lata est et tenuis, insussulta, et effusione progrediente facile extensibilis est. Initio involucri serosi articularis vinculo retentuS, gradatim sursum deorsumque erumpit tumor, formamque induit irregularem, et quidem talem, ut teste Bomor aliquando tertiam partem semoris infe riorem circumdare visus fuerit. Rotula, ligamento, musculorumque Cruris extensorum tendine in duas partes inaequales dividitur, quarum interna